• 東灘区の歯医者・歯科・矯正歯科・インプラント治療
  • 各種保険取扱い
  • 駐車場あり

初診カウンセリング・予約

初診カウンセリング・予約

症状 必須
※複数選択可
受診希望日 必須 第一希望
第二希望
第三希望

※診療時間外でのご予約は受け付けておりませんので、ご注意ください。

お名前 必須
 例)山田 太郎(全角)
性別 必須   
年齢 必須  例)30(半角英数字)
電話番号 必須  例)0312341234(半角英数字)
メールアドレス 必須
※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
住所 必須  例)〒658-0027 神戸市東灘区青木5-4-12 斉部ビル1F
ご相談内容 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。

注意事項

※パソコンからのメール受信拒否設定の解除をお願いいたします。
※万が一、5日以上経っても医院からの連絡がない場合は、大変お手数をおかけしますが、当院まで一度ご連絡くださいますようお願いいたします。